Pencatatan (Dokumentasi)
Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan tidak dapat dicatat dapat dianggap bahwa tidak pernah dilakukan asuhan yang dimaksud.
Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus-menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi.
Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisis data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau perawatan ibu bagi atau bayinya.
Pencatatan rutin penting karena hal-hal berikut :
a. Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan atau perawatan sudah sesuai dan efektif, untuk mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan, dan untuk membuat perubahan dan peningkatan rencana asuhan atau perawatan.
b. Dapat digunakan untuk tolak ukur keberhasilan dalam proses membuat keputusan klinik, sedangkan sebagai metode keperawatan informasi ini harus dapat dibagikan atau diteruskan kepada tenaga kesehatan lainnya.
c. Merupakan catatan permanen tentang asuhan, perawatan, dan obat yang diberikan.
d. Dapat dibagikan diantara para penolong persalinan . Hal ini penting jika diperlukan rujukan dimana lebih dari satu penolong bersalin memberikan asuhan pada ibu atau bayi baru lahir.
e. Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya, dari satu penolong persalinan ke penolong persalinan berikutnya.
Melalui pencatatan rutin, penolong persalinan mendapatkan informasi yang relevan dari setiap ibu atau bayi baru lahir yang diasuhnya.
f. Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus.
g. Diperlukan untuk memberikan masukan data statistik sebagai catatan nasional dan daerah, termaksud catatan kematian dan kesakitan ibu/bayi baru lahir.
Rujukan
Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang memiliki sarana yang lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir.
Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal, sekitar 10-15 % diantaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan kelahiran sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
Setiap tenaga penolong harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu untuk melayani kegawat daruratan obstertri dan bayi baru lahir, seperti:
a. Pembedahan
b. Transfusi darah
c. Persalinan menggunakan ekstrasi vakum atau forseps
d. Antibiotika
e. Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi bayi baru lahir
